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Zur Eintrittspflicht einer privaten Zahnzusatzversicherung

Eine private Zahnzusatzversicherung muss nicht für die Behandlungskosten aufkommen, wenn die Heilbehandlung vor dem Vertragsschluss begonnen hat.


So der Tenor des Oberlandesgerichts Karlsruhe zu zwei Sachverhalten, bei welchen sich Versicherung und Versicherungsnehmer um die Kostenübernahme stritten.

In dem ersten Sachverhalt wurde bei einem Patienten ein Eiterherd im Oberkiefer behandelt und dabei festgestellt, dass seine gesamten Zähne ersetzt werden müssten. Entfernt wurde zunächst aber nur der Eiterherd. In der Folge schloss der Versicherungsnehmer eine Zusatzversicherung ab und ließ seine Zähne im Folgejahr durch Implantate ersetzen. Die Kosten wollte er anteilig durch die Versicherung übernommen wissen.

Zu Unrecht, wie das Gericht befand. Die Versicherung haftet nicht in Fällen in welchen der Versicherungsfall schon vor dem Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten ist. Der Zeitpunkt des Versicherungsfalls bestimmt sich dabei nach dem Beginn der Heilbehandlung. Unter Beginn ist dabei aber nicht der Zeitpunkt zu verstehen, in welchem dem Arzt der Auftrag erteilt wird, sondern vielmehr der Zeitpunkt in dem die Behandlungsbedürftigkeit diagnostiziert wird. Dies war aber schon der Fall, als der Eiterherd entfernt wurde, zumal die Diagnose in diesem Zeitpunkt gestellt wurde. Folglich lag der Beginn der Heilbehandlung vor dem Beginn des Versicherungsschutzes, weshalb kein Anspruch gegen die Versicherung bestand.

Im zweiten Sachverhalt war bei dem Kläger festgestellt worden, dass die Zahnabstände nicht ideal waren, ohne dass dieser Beschwerden hatte. Eine medizinische Notwendigkeit zu einem zeitnahen Einsatz von Implantaten sah der Arzt jedoch nicht. In der Folge schloss auch dieser Patient eine Zusatzversicherung ab und ließ den Eingriff zwei Jahre später vornehmen.

In diesem Fall gab das Gericht dem Patienten recht und führte begründend aus, dass die Diagnose und die Frage nach der Behandlungsnotwendigkeit im Ermessen des Arztes stehen. Diese Notwendigkeit sah der Zahnarzt bei der ersten Diagnose nicht, weshalb die Behandlung abgeschlossen war. Sie begann erst zwei Jahre später erneut, weshalb der Versicherungsfall somit in einem Zeitpunkt eintrat, in welchem der Versicherungsschutz schon gegeben war. Deshalb durfte die Versicherung die Kostenübernahme in diesem Fall nicht verweigern.
 
Oberlandesgericht Karlsruhe, Urteil OLG KA 12 U 127 12 vom 27.06.2013
Normen: VVG
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